Пузырно маточная складка эндометриоз

Эндометриоз: симптомы, лечение

Пузырно маточная складка эндометриоз

Эндометриоз— это доброкачественное заболевание, характеризующееся присутствием гормонально зависимой ткани эндометрия (желез и стромы) вне полости матки и миометрия.

Патогенез эндометриоза

Эктопическая ткань эндометрия может локализоваться в любых местах тела, но наиболее частыми местами эндометриоидных имплантов являются яичники и брюшина.

Эндометриоз яичника с кистозным накоплением эндометриоидной жидкости получил название эндометриомы яичника (ретенционное образования).

Наиболее частой локализацией эндометриоза глубокие углубления таза — яичниковые ямки, крестцово-маточные связки, широкие связки матки, маточно-прямокишечная (дуглас) и пузырно-маточное углубление, задняя поверхность матки и маточные трубы.

Дефекты брюшины как проявление эндометриоза нередко наблюдаются латерально от крестцово-маточных связок. Эндометриоз может распространяться на перитонеальные поверхности смежных органов — мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки, аппендикса, сигмовидной кишки и т.п.

Существуют многочисленные теории патогенеза эндометриоза, но наибольшего внимания заслуживают следующие из них:

1. Метастатическая теория — ткань эндометрия транспортируется через маточные трубы путем ретроградной менструации, что приводит к возникновению интраабдоминальных перитонеальных тазовых имплантов; лимфогенной и гематогенной диссеминации, а также ятрогенным путем при хирургических процедурах.

Поддержкой этой теории является локализация эндометриоза в глубоких местах тела, способность клеток эндометрия к имплантации, рост случаев эндометриоза у пациенток с исходными обструкциями матки и влагалища, а также индентификации эндометриоза в отдаленных местах тела вне абдоминальной полости.

2. Теория эмбриональных остатков и метаплазм полипотентные целомического эпителия — эта теория объясняет развитие ткани эндометрия вне матки. Но доказательства такой возможности отсутствуют, учитывая общее эмбриональное происхождение поверхностного яичникового эпителия, мюллеровых эпителия и мезотелия брюшины.

Согласно метастатической теорией патогенеза эндометриоза, имеет место нарушение способности макрофагов к цитолизу эктопических эндометриальных клеток наряду с увеличенной возможностью этих клеток к выживанию, пролиферации, включая ангиогенез и нарушение механизмов апоптоза.

Доказано увеличение продукции макрофагов при эндометриозе, что влечет увеличение синтеза фактора роста, цитокинов, факторов ангиогенеза перитонеальными макрофагами с нарушением цитотоксической активности.

Но причина нарушения функции макрофагов и изменений эктопических клеток эндометрия остается неизвестной.

Эндометриальные импланты вызывают клинические симптомы, связанные с разрывом нормальных тканей, образованием адгезий (сращений) и фиброзной ткани, выраженной воспалительной реакцией.

Парадоксальной особенностью эндометриоза является то, что степень тяжести болевого синдрома не всегда коррелирует с распространенностью и тяжестью эндометриоза.

Женщины с распространенным диссеминированным эндометриозом или большими эндометриомами могут почти не испытывать боли, тогда как минимальный эндометриоз в дугласовом кармана может вызывать тяжелый болевой синдром.

Эпидемиология

Частота эндометриоза колеблется в пределах 10-15%. Но, учитывая, что объективным методом диагностики эндометриоза является лишь его хирургическая верификация, истинная частота этого заболевания неизвестна и может быть значительно больше.

Эндометриоз почти исключительно поражает женщин репродуктивного возраста и является наиболее частой причиной госпитализации этой категории больных.

Около 20% пациенток с синдромом хронической тазовой боли и 30-40% больных с бесплодием имеют эндометриоз.

Факторы риска

Женщины, которые имеют родственников первой степени родства, страдающих эндометриозом, имеют в 7 раз выше риск этого заболевания по сравнению с другими. Выявлено корреляции между развитием эндометриоза и некоторыми аутоиммунными расстройствами, например, системной красной волчанкой. Существуют и расовые различия: эндометриоз более частым у представительниц темной расы.

Симптомы эндометриоза

Анамнез. Патогномоничным симптомом эндометриоза является циклическая тазовая боль, что начинается обычно за 1-2 дня до начала менструации и продолжается в течение первых нескольких дней цикла, локализуется с одной или с обеих сторон в нижних квадрантах живота.

Боль при эндометриозе является вторичным вследствие отека тканей и экстравазации крови, что способствует стимуляции механорецепторов, которые иннервируются афферентными нервными волокнами. Но женщины с длительным, хроническим эндометриозом и подростки с эндометриозом могут не иметь этого симптома.

Частые симптомы эндометриоза также включают дисменорея, диспареунию, аномальные маточные кровотечения и бесплодие. Маточные кровотечения могут иметь характер темных выделений в виде «мазни» до и после менструации (перименструальна мазня). Эндометриоз является наиболее частым диагнозом, который определяется при обследовании по поводу бесплодия.

Клиническая симптоматика эндометриоза зависит от локализации заболевания, возраста больных.

Диспареуния обычно ассоциируется с глубоким, пенетрирующим эндометриозом дугласового углубления или крестцово-маточных связок, который сопровождается ограничением подвижности и фиксацией матки. Диспареуния при эндометриозе обычно проявляется при определенной позиции.

Дискомфорт в области прямой кишки, тенезмы и дисхезия (боль при дефекации) могут ассоциироваться с глубоким эндометриозом дугласового пространства, вызывающим его иммобилизацию и образование рубцов.

Дисменорея нередко начинается в третьей декаде жизни после нескольких лет безболезненный менструаций и увеличивается с возрастом больных.

Хотя точный механизм причин бесплодия при эндометриозе не выявлено, заболевание может вызывать нарушение анатомии органов таза, влиять на подвижность маточных труб, транспорт яйцеклетки из яичника в маточную трубу, обструкцию труб вследствие образования плотных адгезий.

Кроме того, перитонеальные факторы при эндометриозе могут влиять на сперматозоиды и яйцеклетки. Так, доказана способность перитонеальной жидкости больных с эндометриозом подавлять функцию сперматозоидов. Этот эффект может иметь место у 30-40% пациенток с эндометриозом.

Изучаются генетические и иммунологические (дефект функции макрофагов) предпосылки эндометриоза, а также возможные ассоциированные нейроэндокринные нарушения (гиперпролактинемия, хроническая олигоовуляция, увеличение секреции стресассоциированных гормонов и др.).

Объективное исследование

На ранних стадиях эндометриоз может не проявлять клинических симптомов при объективном исследовании. Для максимизации клинических данных обследования больных с подозрением на эндометриоз следует проводить в начале менструального фазы цикла, когда эндометриоидные импланты могут увеличиваться и становиться более болезненными при пальпации.

При более распространенных стадиях эндометриоза можно обнаружить узловатость и болезненность при пальпации крестцово-маточных связок, ограничение подвижности, фиксацию матки за счет спаек и ретроверсия матки.

При эндометриозе яичников выявляют чувствительные, фиксированные опухолевидные образования, которые нередко являются двусторонними и локализуются позади матки, в отличие от дермоидных кист, которые пальпируются спереди от матки.

При ультрасонографии органов малого таза эндометриомы яичников имеют вид кистозных образований с плотной стенкой (капсулой > 1 мм), нередко многокамерных, с наличием в содержании кисты гиперэхогенных включений или мелкодисперсной суспензии (кровь).

Диагностика эндометриоза

Дефинитивный, окончательный диагноз эндометриоза возможно лишь при его прямой визуализации при лапароскопии или лапаротомии — хирургической верификации. Биопсия видимых перитонеальных имплантов не является необходимой, но помогает подтвердить диагноз эндометриоза.

Внешний вид эндометриоидных имплантов может варьировать от белых, ржаво- и огнеподобных, красных, пурпурных до темно-коричневых, желто-коричневых, черных, порохоподобных, синих, малиноподобных, сосудистых звездочек, дефектов брюшины, пузырьков с прозрачным содержанием.

Различают поверхностные и глубокие (при пенетрации подлежащих тканей) эндометриоидные импланты.

Зоны глубоких эндометриоидных имплантов могут быть окружены реактивной фиброзной тканью, что приводит к образованию плотных адгезий при распространенном заболевании.

При эндометриозе яичников нередко обнаруживают кистозное накопления эндометриоидного содержания в виде темной старой сгущенной крови шоколадного цвета (эндометриомы, или «шоколадные» кисты).

При определении диагноза эндометриоза дальнейшим шагом будет его хирургическое стадирование — определение анатомической локализации и распространенности заболевания.

Классификация Американского общества репродуктивной медицины базируется на данных лапароскопической верификации эндометриоза и учитывает такие важные признаки, как локализация, диаметр, глубина эндометриоидных поражений и плотность адгезий.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз эндометриоза включает хронические воспалительные заболевания органов таза, рецидивирующий острый сальпингит, аденомиоз, миому матки, адгезивный (спаечный) процесс органов таза, геморрагическую кисту желтого тела, эктопическая беременность и опухоли яичников.

Лечение

Лечебные опции для пациенток с эндометриозом зависят от распространенности и локализации заболевания, тяжести клинических симптомов и желаний пациентки относительно будущей фертильности (репродуктивных намерений).

Выжидательная тактика может быть выбрана при малосимптомных или бессимптомных форм заболевания, а также в тех пациенток, не прилагают активные усилия по оплодотворению.

Для других групп пациенток обычно применяют хирургическое или медикаментозное лечение.

Медикаментозное лечение эндометриоза имеет целью супрессию продукции яичниками эстрадиола и, таким образом, уменьшение стимуляции эндометрия ткани к росту и пролиферации (супрессии, атрофии или децидуализации эстрогензависимой ткани эндометрия). Хотя медикаментозная терапия достаточно эффективна, она имеет временный эффект. После прекращения лечения развиваются рецидивы заболевания. Современные тенденции медикаментозного лечения эндометриоза включают несколько групп препаратов.

Для пациенток с легкими формами эндометриоза, которые не желают беременности в перспективе, для уменьшения симптомов дисменореи, циклической тазовой боли, супрессии овуляции и менструации назначают препараты следующих групп:

1) нестероидные противовоспалительные препараты (уменьшение болевого синдрома и реактивной воспалительной реакции, отдельно или в комбинации с гормональными препаратами);

2) оральные контрацептивы в циклическом или непрерывном режиме (достижение состояния «псевдобеременности»);

3) прогестины (Провера, Депо-Провера, дюфастон, оргаметрил — в циклическом или непрерывном режиме — «псевдобеременность»). Механизм действия прогестинов сопряжен с супрессией влияния гонадотропинов и индукцией атрофии ткани эндометрия.

При более распространенных формах эндометриоза медикаментозное лечение может быть направлено также на достижение «псевдоменопаузы» путем применения таких препаратов:

1) производные андрогенов — даназол (данол, дановал, данокрин-17-альфа-етинилтестостерон), который подавляет активность многочисленных энзимов стероидогенеза, а также активность цитозольных рецепторов эстрогенов;

2) агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (золадекс, госерелин, диферелин, нафарелин, лейпролид ацетат-люпрон). Агонисты ГнРГ вызывают супрессию выделение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Это приводит к угнетению синтеза эстрогенов яичниками (

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/patient.gynecology/48675/

Как распознать позадишеечный эндометриоз — диагностика заболевания

Пузырно маточная складка эндометриоз

После 40 лет столкнулась с неприятной болезнью – эндометриоз позадишеечный. После тщательного обследования назначили терапию. Эффект оказался хорошим, поскольку патология была не в запущенном состоянии.

Только благодаря своевременному обращению к специалистам и профессионализму врачей я избежала осложнений и оперативного вмешательства.

Теперь понимаю, что нужно сразу реагировать на любые негативными изменения в организме и не ждать, что все образуется само собой.

Что такое позадишеечный эндометриоз

Ретроцервикальный (так называют позадишеечный эндометриоз) вид патологии представляет собой образование, располагающееся позади маточной шейки. При несвоевременном лечении имеется риск врастания опухоли в прямую кишку либо влагалище. Подобные гинекологические проблемы испытывают женщины в промежутке 25–40 лет.

Заболевание встречается 2 видов:

  • генитальный – с поражением органов половой сферы;
  • экстрагенитальный – предполагающее вовлечение в патологический процесс иных органов (недуг способен поразить пупок, кишечник, мочевой канал, аппендицит).

Патология от момента формирования до запущенной ее формы проходит 4 этапа. На первой стадии отмечаются единичные эндометриоидные поражения, имеющие незначительные размеры. При переходе на следующий уровень воспалительного процесса наблюдаются мелкокистозные изменения, возникающие по причине прорастания гетеротопий в стенку вагины, а также шейку матки.

При дальнейшем прогрессировании заболевания отмечаются поражения связок матки и крестца, прямокишечной серозной оболочки. Запущенная стадия сопровождается обширным процессом с вовлечением в него брюшины, слизистой прямой кишки, а также появлением спаек в малом тазу.

Однако позадишеечная форма эндометриоза может протекать без ярко выраженной симптоматики. Важно регулярно посещать гинеколога, чтобы своевременно выявить воспаление и не допустить серьезных осложнений.

Причины

Причины развития данной патологии до конца не изучены. Однако есть целый ряд негативных факторов, способных спровоцировать развитие эндометриоза шейки матки:

  • болезни внутренних органов;
  • сбой в процессах метаболизма;
  • длительное применение маточной спирали;
  • генетическая предрасположенность;
  • менструальная дисфункция различной этиологии;
  • патологии половой системы, когда менструальные выделения забрасываются в полость брюшины;
  • врожденные патологии половой системы;
  • дисфункция гормональной системы, избыток эстрогена;
  • повреждение тканей матки при хирургических вмешательствах.

Симптомы

Характерным проявлением недуга являются болезненные ощущения в животе, имеющие ноющий характер. Этот дискомфорт способен усиливаться при мочеиспускании, а также половом контакте. Болезнь также сопровождается следующими проявлениями:

  • общей слабостью;
  • интенсивными и продолжительными месячными;
  • нерегулярностью цикла;
  • нарушением детородной функции;
  • выделением слизи из анального прохода из-за поражения прямой кишки.

Все эти признаки ретроцервикального эндометроза способны беспокоить пациентку на разных стадиях патологического процесса и дополняться иными симптомами.

Диагностика

Заболевание нередко сопровождается множественными разнообразными клиническими проявлениями, поэтому для диагностики необходимо обратиться к гинекологу.

Специалист назначит необходимые анализы и исследования.

Задачей диагностики является выявление образований в клетчатке, которые разделяют маточную шейку и прямую кишку, определение степени развития патологии, вовлечения в нее иных органов.

Для определения проблемы назначаются следующие физикальные методы:

  • Гинекологический осмотр. Позволяет обнаружить визуально прорастание гетеротопии. Она выглядит, как кровоточащие при контакте синюшные участки. Матка с придатками ограничена в естественной подвижности.
  • Влагалищное исследование посредством кольпоскопии и ректовагинального осмотра.
  • УЗИ.
  • МРТ либо КТ.

В случае необходимости, помимо гинеколога, в осмотре пациентки также принимают участие иные профильные специалисты:

  • уролог;
  • хирург;
  • онколог;
  • проктолог;
  • эндокринолог.

По результатам обследования женщине назначают оздоровительные мероприятия.

Cимптомы и лечение ретроцервикального эндометриоза

Пузырно маточная складка эндометриоз

Разрастание эпителия вне слизистой матки, в том числе и ретроцервикальный эндометриоз, является причиной хронических тазовых болей в более чем 80% случаев. Лечение эндометриозного поражения органов – длительный процесс, требующий применения гормональной терапии и хирургического вмешательства.

Причины ретроцервикального эндометриоза

Позадишеечный эндометриоз – это распространение эндометриодной ткани по ректовагинальной клетчатке (пространством между прямой кишкой и задней стенкой влагалища и маточной шейки).

Причина возникновения заболевания не установлена до конца.

По эмбриональной теории, зачатки эндометриоидных кист в различных тканях и органах закладываются еще во внутриутробном периоде в результате нарушения процессов дифференцировки тканей. Также не отрицается имплантационный механизм возникновения ретроцервикальных эндометриоидных разрастаний – обратный ток менструальных выделений в матку и брюшную полость.

Выделяют следующие факторы риска, предрасполагающие к развитию ретроцервикального эндометриоза:

  1. Операции и диагностические манипуляции на шейке и теле матки (диагностический и лечебный кюретаж, различные методы исследования проходимости фаллопиевых труб, аборты).
  2. Тяжелые роды, сопровождающиеся разрывами шейки матки.
  3. Хроническое воспаление (вагинит, цервицит, эндометрит) различной этиологии.
  4. Заболевания, сопровождающиеся нарушением гормональной функции яичников (опухоли, воспаление придатков, поликистоз яичников, патологии гипоталамуса и гипофиза).
  5. Аутоиммунные заболевания.
  6. Отягощенная наследственность по эндометриозу.

Патогенез

Немаловажную роль в развитии ретроцервикальной формы эндометриоза играют гормональный дисбаланс и нарушение работы иммунной системы. Повышенный уровень эстрогена усиливает разрастания эндометрия в кистах, при этом сниженный иммунитет не может распознать патологические клетки и уничтожить их.

Распространение эндометриоидных клеток из первичного очага осуществляется по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также контактным путем. Патологические образования имеют рецепторы к половым гормонам, поэтому симптомы усиливаются во время месячных – эндометрий в кистах, так же, как и в матке, отторгается, возникают кровоизлияния в кистозных полостях.

Классификация

Для определения стадии ретроцервикального эндометриоза выясняют глубину и область поражения. Такая классификация позволяет избрать оптимальную тактику лечения и дать наиболее точный прогноз на выздоровление и развитие осложнений. Выделяют следующие стадии позадишеечного эндометриоза:

  1.  Точечные эндометриоидные образования в ректовагинальной клетчатке без образования кист.
  2. Образование небольших эндометриоидных кист в шейке матке и влагалище.
  3. Поражение связочного аппарата матки, переход процесса на прямую кишку.
  4. Множественные кисты, поражающие слизистую кишки, мочеточники, брюшину и провоцирующие спаечный процесс.

Симптомы ретроцервикального эндометриоза

Первая стадия эндометриоза ретроцервикальной области может протекать без выраженных симптомов. По мере разрастания эндометрия в ректовагинальной клетчатке развивается характерная клиническая картина.

Основной жалобой, которую предъявляют пациентки с эндометриозом данной локализации, является болевой синдром.

Боли ноющего или схваткообразного характера возникают в крестцово-поясничной области, отдают в прямую кишку, область промежности, половые органы.

При этом максимальная выраженность синдрома наблюдается во период менструации и во время полового акта. После секса нередко появляется незначительное кровотечение из влагалища.

При прорастании эндометриоидной ткани в прямую кишку возникает боль при времени дефекации. Нередко это становится причиной запоров. Во время месячных из ануса могут появляться кровянистые выделения.

При ретроцервикальной форме эндометриоза, распространенной на брюшину и придатки, возникает бесплодие. Оно связано со спаечной деформацией маточных труб и поражением яичников.

Осложнения

Регулярные кровоизлияния в ретроцервикальных эндометриоидных кистах и их поражение во время секса и дефекации приводит к анемии. Ее основными симптомами являются:

  1. Слабость.
  2. Головокружение.
  3. Частые обмороки.
  4. Сухость кожи, ломкость ногтей и волос.
  5. Извращенный аппетит – желание употребить в пищу землю, лед, мел, крахмал.

Позадишеечный эндометриоз, распространенный на прямую кишку, вызывает запоры, а в тяжелых случаях механическую непроходимость кишечника. Данное состояние требует обязательного хирургического вмешательства.

Эндометриозные разрастания является причиной женского бесплодия более чем в 30% случаев.

При поражении брюшины возникают спайки, затрагивающие маточные придатки. Также развитие эндометриоидных кист в яичниках повреждает фолликулярный аппарат желез, что нарушает процессы созревания яйцеклеток.

Хронические тазовые боли и диспареуния серьезно ухудшают качество жизни женщины, страдающей эндометриозом ретроцервикальной локализации. Это приводит к психоэмоциональным расстройствам, депрессии, а в тяжелых случаях – к суицидальным намерениям.

Патологические разрастания эндометрия могут стать фоном для онкологических заболеваний. Трансформация ретроцервикальных эндометриоидных кист в светлоклеточные и эндометриоидные карциномы встречается в 0,6-11,4% случаев.

Лечение ретроцервикального эндометриоза

Основные цели лечения ретроцервикальных эндометриоидных кист: восстановление репродуктивной функции и улучшение качества жизни пациентки. Наиболее действенным считается комбинированный подход к лечению, т.е. сочетанное применение медикаментозных и хирургических методов устранения эндометриоза.

Консервативная терапия

Основой медикаментозной терапии эндометриозных разрастаний является назначение гормональных препаратов. Их длительный прием подавляет выработку в яичниках собственных половых гормонов.

Это останавливает рост и распространение эндометриоидной ткани, подавляет ее циклические изменения. После хирургического удаления патологических разрастаний гормоны применяют как средство профилактики рецидивов.

К препаратам, назначаемым для гормонального лечения, относят:

  • Комбинированные оральные контрацептивы.
  • Синтетические прогестины.
  • Антигонадотропины.
  • Агонисты гонадотропного рилизинг-гормона.

Для симптоматического лечения ретроцервикальной формы эндометриоза применяют противовоспалительные препараты (Диклофенак, Нимесулид), гемостатики (этамзилат, транексамовая кислота) и препараты железа для лечения анемии.

Профилактика спаечного процесса осуществляется назначением энзимных препаратов. Вобэнзим и Лонгидаза предупреждают образование спаек в брюшной полости, уменьшая последствия ретроцервикального эндометриоза для репродуктивного здоровья женщины.

Хирургическое лечение

При ретроцервикальном расположении эндометриоидных кист проводят консервативные и радикальные операции лапароскопическим доступом. Органсохраняющие вмешательства представляют собой иссечение участков пораженной ректовагинальной клетчатки и рассечение спаек брюшины. Такие операции проводятся пациенткам репродутивного возраста при нераспространенной форме заболевания.

При тотальном поражении органов малого таза проводят радикальные операции: экстирпация матки или тотальная гистерэктомия, резекция прямой кишки. Они не сохраняют детородную функцию женщины, но устраняют симптомы заболевания, значительно улучшая качество жизни.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ретроцервикальной форме эндометриоза благоприятный.

Полное восстановление репродуктивной функции возможно при выявлении заболевания на первой-второй стадиях и комплексном лечении с применением хирургических методов и гормональной терапии.

При тяжелом течение заболевания в пре-и постменопаузе рекомендовано проведение радикальных операций для устранения всех симптомов и предотвращения рецидивов.

Специфической профилактики не существует. Для предотвращения развития ретроцервикального эндометриоза рекомендовано отказаться от необоснованных диагностических вмешательств на теле и шейке матки и маточных придатков.

Уменьшить риск его возникновения поможет своевременное лечение воспалительных процессов половой системы.

Выявить ретроцервикальные очаги разрастания эндометриоидной ткани на ранней стадии позволяет регулярные гинекологические осмотры и проведение УЗИ органов малого таза.

Источник: https://VrachMatki.ru/endometrioz/retrotservikalnyj

Позадишеечный (ретроцервикальный) эндометриоз

Пузырно маточная складка эндометриоз

Позадишеечный, или ретроцервикальный, эндометриоз по частоте занимает третье место (после поражения матки и яичников).

Патогенез связан с «протеканием» или перфорацией эндометриоидных кист яичников, ретроградным забрасыванием менструальной крови, разрастанием эндометриоза из перешейка матки, особенно после неоднократных диатермохирургических манипуляций.

Кроме того, и с этим в последние годы приходится сталкиваться все чаще, имеет место эмбриональный генез позадишеечного эндометриоза. Последний может рано проявлять клиническую активность и врастать в прямую кишку и задний свод влагалища.

Жалобы больных обусловлены локализацией гетеротопий и близостью прямой кишки, крестцово-маточных связок, заднего свода влагалища и тазового нервного сплетения. При этом нет прямой зависимости между величиной узла эндометриоза и выраженностью болей. Скорее зависимость обратно пропорциональная.

Обычно пациентки жалуются на тупые ноющие боли в глубине таза, внизу живота и пояснично-крестцовой области. Накануне и во время месячных боли усиливаются, могут принимать приступообразный пульсирующий или дергающий характер и отдавать в прямую кишку и во влагалище. Реже имеет место иррадиация в боковую стенку таза и в ногу, возникает затруднение при ходьбе.

Последнее обстоятельство может быть одним из признаков разрастания эндометриоза в боковой параметрий и возможного вовлечения в процесс нижнего отдела мочеточника. Клинически это проявляется учащенным мочеиспусканием в периоды обострения (т. е. во время месячных). Поэтому в процессе обследования больных необходимо выяснить состояние органов мочевыводящей системы.

По мере развития заболевания интенсивность и продолжительность болей нарастают (от нескольких часов до нескольких дней).

Кроме того, больные жалуются на запоры, также усиливающиеся накануне месячных. Постепенно запоры усиливаются, вплоть до развития частичной кишечной непроходимости.

В дальнейшем присоединяются учащенные позывы на низ, появляются тенезмы, лентовидный кал, выделяется слизь, а во время менструаций и кровь.

Запоры могут чередоваться с поносами и выделением слизи и крови из прямой кишки, что является поводом для госпитализации в инфекционную клинику в связи с подозрением на дизентерию. Тем более, что у части больных в периоды обострения наблюдается повышение температуры тела.

Рис. 7. Аденомиоз (эндометриоз) матки и позадишеечный эндометриоз (схема).

Врастание позадишеечного эндометриоза (рис. 7) в задний свод влагалища сопровождается образованием багрово-синюшных кист и «глазков» и изъязвлением рубцово-измененной неровной поверхности, которая легко кровоточит при исследовании (особенно заметно накануне месячных) или половых сношениях.

Кроме того, половая жизнь сопровождается болезненностью накануне и после месячных в течение 5—7 дней. Со временем число дней, когда пациентки испытывают боли при coitus, увеличивается, а интенсивность болей нарастает, а затем из-за болей половая жизнь становится невозможной. Усиливается нервозность.

За 7—10 дней до и во время месячных трудно сидеть.

Боли внизу живота и глубине таза усиливаются при сотрясении тела (быстрой ходьбе, занятии спортом, пользовании транспортом и т. д.) и физической нагрузке.

У 2/3 наших пациенток позадишеечный эндометриоз сочетался с аденомиозом матки и наблюдалась тяжелая альгодисменорея, что усиливало страдания больных.

Из числа наблюдаемых нами более 450 больных с позадишеечным  эндометриозом  у 35 %  заболевание было тяжелой степени (значительная или полная утрата работоспособности в течение 10-15 дней каждого месяца), у 55 % больных — средней тяжести и у 10 % — умеренной и легкой степени тяжести.

Влагалищное (лучше влагалищно-прямокишечное) исследование позволяет обнаружить на задней поверхности перешейка матки плотное болезненное образование (узел) с неровной поверхностью величиной с горошину (фасоль) и крупнее (до 4—5 см в диаметре). Узел окружен плотной, также болезненной при исследовании, инфильтрацией, распространяющейся в переднюю стенку прямой кишки и задний влагалищный свод. Кроме того, может наблюдаться распространение инфильтрата в боковые параметрии.

Накануне и во время месячных размеры узла (или конгломерата узлов) несколько увеличиваются, а болезненность резко возрастает. Это является поводом для гинекологов диагностировать острый задний параметрит, а для хирургов — острый парапроктит, несмотря на нормальную или субфебрильную температуру.

По окончании периода обострения болезненное бугристое образование на задней поверхности перешейка матки прощупывается более четко, может быть прослежена его связь с передней стенкой прямой кишки.

Изменение размеров очага позадишеечного эндометриоза и его эхоструктуры в зависимости от фаз менструального цикла можно наблюдать с помощью УЗИ.

В случае прорастания в просвет кишки с учетом жалоб (выделение слизи и крови из прямой кишки, запоры, тенезмы, боль в прямой кишке) и прощупывания бугристости в передней стенке кишки на глубине 9—12 см возникает подозрение на карциному прямой кишки, и практически всем больным диагностируется опухоль прямой кишки.

При ректороманоскопии на глубине 9—12 см от кожно-анальной складки в толще отечной слизистой оболочки кишки с выраженной инъекцией сосудов можно наблюдать багрово-синюшные мелкие кисты в виде мелких долек малины или ежевики, единичные или группами. У ряда больных обнаруживается полиповидное разрастание легко кровоточащей ткани.

Описанная картина ярко выражена накануне и во время месячных. После их окончания отек и гиперемия проходят, мелкокистозные образования бледнеют, полиповидные разрастания ткани также уменьшаются и бледнеют, более отчетливо становится выраженной рубцовая деформация слизистой оболочки кишки.

Сама процедура (введение ректоскопа, раздувание кишки воздухом) сопровождается болезненностью.

Рис. 8. Рентгенограмма (ирригоскопия) больной Л. Резкое сужение и деформация прямой кишки выше ампулы ее за счет поражения эндометриозом.
Рис. 9. Рентгенограмма (ирригоскопия) больной Ч. Участок прямой кишки выше ампулы резко сужен за счет поражения эндометриозом.

Таким образом, клиническая картина и данные объективного обследования обнаруживают сходство с таковыми при опухоли прямой кишки, тем более, что у ряда больных из-за стенозирования просвета кишки ректоскоп не удается ввести выше места сужения. Ирригоскопия (рис. 8, 9) позволяет выявить такие же деформацию и сужение просвета кишки, какие характерны для опухолевого процесса.

Однако отдифференцировать эти заболевания вполне возможно, если учесть цикличность позадишеечного эндометриоза, наличие других очагов эндометриоза и результаты гистологического исследования биопсированного материала. Последнее не всегда позволяет выявить железы и строму эндометрия.

Однако факт отсутствия опухолевых клеток (определяется лишь воспалительная инфильтрация с кровоизлияниями в исследуемых участках слизистой оболочки кишки) позволяет исключить карциному. Что касается величины матки, то она обусловлена наличием аденомиоза или фибромиомы, обычно сопутствующих позадишеечному эндометриозу. Матка отклонена назад и в подвижности ограничена.

Во время операции матку при позадишеечном эндометриозе вывести в операционную рану удается только после перевязки и пересечения крестцово-маточных связок.

В онкологическом плане чрезвычайно важными представляются наблюдения, когда пальпация плотного узла предполагаемого позадишеечного эндометриоза при ректовагинальном исследовании не сопровождается болезненностью.

В создавшемся положении необходимо тщательно исследовать желудочно-кишечный тракт (особенно желудок), чтобы отдифференцировать ретроцервикальный эндометриоз от метастаза Шнитцлера, представляющего собой метастаз карциномы желудка в толщу передней стенки прямой кишки и брюшину маточно-прямокишечного углубления. Больным производятся рентгенологическое обследование желудка и фиброгастроскопия.

Автор монографии наблюдал 7 женщин, у которых метастаз Шнитцлера был ошибочно принят за позадишеечный эндометриоз.

Проведенное обследование внесло ясность. У одной больной (больная 47 лет) метастаз Шнитцлера сочетался с эндометриозом перешейка матки.

Наблюдения П. Г. Харченко (1959), J. Ruszkowski (1972) свидетельствуют о необходимости дифференцирования генитального, в том числе и позади шеечного, эндометриоза с туберкулезом.

До недавнего времени считалось, что генитальный туберкулез наблюдается у более молодых женщин до 30 лет (в настоящее время и эндометриоз до 30 лет — обычное явление).

В анамнезе у таких больных есть указания на туберкулез других органов (чаще всего легких), нерегулярные и болезненные месячные, эстрогенную недостаточность и первичное бесплодие. Туберкулез чаще поражает маточные трубы, чем матку и яичники.

При генитальном эндометриозе чаще возраст женщин 35 лет и старше; в анамнезе у многих из них есть роды и аборты, бесплодие чаще вторичное и при этом функциональное. Выработка эстрогенов повышена или нормальная на фоне дефицита гормона желтого тела.

Для дифференциальной диагностики необходимо учесть результаты туберкулиновых проб, наличие признаков туберкулезной интоксикации и т. д. Нельзя забывать о том, что туберкулез и эндометриоз половых органов могут сочетаться и взаимно отягощать течение заболеваний. Поданным J. Ruszkowski (1972), из 42 оперированных больных у 15 туберкулез внутренних половых органов сочетался с эндометриозом.

Определенное клиническое значение имеет эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления, распространяющийся в параректальную клетчатку. При этой локализации пациентки нередко отмечают послабляющее действие кишечника или более частое опорожнение его накануне и во время месячных.

В межменструальный период имеется склонность к запорам. У меньшей части больных функция кишечника может быть не нарушена. Боли при половой жизни наблюдаются реже и менее выражены, чем у женщин с позадишеечным эндометриозом.

Прогрессирование процесса приводит к врастанию эндометриоза в мышечный слой, а затем и в просвет прямой кишки на уровне среднеампулярного ее отдела.

Диагностика эндометриоза данной локализации основана на указанных выше жалобах, определении болезненной инфильтрации брюшины маточно-прямокишечного углубления и параректальной клетчатки при влагалищно-прямокишечном исследовании.

Лапароскопия позволяет уточнить диагноз или поставить его при недостаточной выраженности или отсутствии характерных жалоб.

Однако этот метод оказывается информативным лишь при отсутствии рубцово-спаечных изменений, исключающих возможность осмотра заматочной части малого таза.

Наличие кистозной дегенерации яичника (ов) или цистаденомы яичника в сочетании с инфильтративными изменениями брюшины маточно-прямокишечного углубления и параректальной клетчатки является показанием для цитологического исследования смыва, получаемого путем пункции заднего свода влагалища или при лапароскопии с целью дифференцирования от малигнизированной цистаденомы яичника.

Источник: http://www.medical-enc.ru/endometrioz/pozadisheechniy_diagnostika.shtml

Лечим Эндометриоз
Добавить комментарий