Лечение эндометриоза диеногестом

Опыт длительного применения диеногеста в терапии эндометриоза

Лечение эндометриоза диеногестом

Актуальность. Эндометриоз – хроническое доброкачественное разрастание тканей, подобных эндометрию, за пределами полости матки. В мире встречается у 6–10% женщин репродуктивного возраста, в связи с чем органосохраняющая терпия является наиболее предпочтительным методом лечения.

Препаратами первой линии являются прогестины. Описание наблюдения. В статье представлено два клинических наблюдения пациенток с аденомиозом, длительно (в течение 6 лет) применяющих диеногест (визанна) в дозе 2 мг в сутки.

На фоне применения препарата отмечается выраженное улучшение самочувствия, снижение уровня болевого синдрома, уменьшение размеров матки по данным ультразвукового исследования.

Заключение.

Представленные клинические наблюдения позволяют рекомендовать длительную терапию аденомиоза диеногестом 2 мг (препарат визанна), и подтверждают высокий уровень эффективности и безопасности длительной терапии.

Эндометриоз – хроническое заболевание, в настоящее время предоставляющее врачам больше вопросов, чем ответов. В процессе этого заболевания происходит доброкачественное разрастание ткани, подобной эндометрию, за пределами полости матки.

При этом повышается локальное образование эстрогенов и чувствительность к ним, а также резистентность к прогестерону.

Состоянию сопутствует воспалительный процесс, иммунологическая дизрегуляция, ингибирование апоптоза, активация ангиогенеза – патогенетические факторы, способствующие выживанию и росту эндометриоидных имплантов [1–3].

Согласно последним данным, 6–10% женщин репродуктивного возраста в мире страдают эндометриозом. Заболевание встречается при хронических тазовых болях в 40–70% случаев, при бесплодии – в 30–50% [2, 3].

В большинстве случаев пациентки, страдающие эндометриозом, предъявляют жалобы на маточные кровотечения, боль, бесплодие, запоры, диарею. Нарушения менструального цикла носят характер гиперменореи, менометроррагии, нерегулярных и/или контактных кровянистых выделений.

Боль может быть связана с менструальным циклом либо носить постоянный характер – тянущая боль в нижних отделах живота и области поясницы в течение всего месяца и усиливающаяся перед менструацией, дисменорея, диспареуния, дисхезия.

Боль, связанная с функцией кишечника и мочевого пузыря, чаще встречается у пациенток с эндометриозом, чем в общей популяции [4]. Боль может быть периодической и постоянной, резкой, ощущаться в области влагалища, прямой кишки с иррадиацией в область промежности, бедра.

Диспареуния встречается, по различным данным, у 26–70% женщин.

Кроме того, при длительном течении заболевания могут наблюдаться симптомы со стороны центральной нервной системы (раздражительность, повышенная утомляемость, подавленное настроение, снижение памяти и концентрации внимания и др.

), сужение сферы интересов личности, трудовой и социальной активности, концентрация внимания только на болевых ощущениях, снижение сексуальной функции и потеря интереса к сексуальным отношениям вплоть до полного отказа от них.

В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно [2].

В своих исследованиях (проспективное когортное исследование, 2015), проведенных на 25 женщинах репродуктивного возраста, G. Mansour и соавт.

показали статистически значимо более высокие уровни общего холестерина, триглицеридов и ЛПНП у пациенток с эндометриозом, чем у женщин контрольной группы. Эти результаты подтверждаются исследованиями A Tani и соавт.

, где определялась жесткость сосудистой стенки как признак субклинического атеросклероза и была продемонстрирована большая подверженность атеросклерозу пациенток с эндометриозом [5, 6].

Исследование, проведенное в Великобритании в 2012–2013 гг., показывает влияние эндометриоза у женщины на ее сексуального партнера. Так, мужчины отмечают, что эндометриоз затрагивает такие сферы жизни, как интимные отношения, наличие детей, трудовую жизнь супруги. Женщине требуется дополнительная психологическая поддержка из-за чувства беспомощности, безысходности, беспокойства и гнева [7].

Согласно исследованиям последних лет, развитию эндометриоидных гетеротопий способствуют локальное перитонеальное воспаление и усиление ангиогенеза.

В перитонельной жидкости повышается количество макрофагов, лимфоцитов, провоспалительных цитокинов.

Кроме того, очаги эндометриоза сами являются источником провоспалительных цитокинов и факторов роста, усиливая тем самым ангиогенез и активирование клеток.

Аденомиоз – достаточно распространенное заболевание у женщин в пременопаузе; относится к числу эстроген-зависимых заболеваний, поэтому остается востребованной медикаментозная терапия.

Одна из основных проблем современной гинекологии – поздняя диагностика эндометриоза, длительное прогрессирование заболевания без проведения необходимого лечения и, как следствие, значимое снижение репродуктивной функции и качества жизни.

В настоящее время продолжаются поиски и изучение сывороточных маркеров для неинвазивной диагностики эндометриоза [8, 9].

Учитывая тот факт, что эндометриоз – заболевание женщин фертильного возраста, органосохраняющая терапия является наиболее перспективной. Хроническое течение патологического процесса, высокий риск рецидива после хирургического лечения или отмены медикаментозной терапии требуют разработки плана лечения на длительный срок, вплоть до менопаузы.

Лечение эндометриоза комплексное и включает хирургические методы и медикаментозную терапию. Препаратами первой линии для лечения эндометриоза являются прогестагены в режиме монотерапии, принимаемые внутрь, вводимые внутримышечно или подкожно. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b) [2].

Диеногест (17α, цианометил, 17β, гидрокси, эстра, 4,9, диен, 3,1) – синтетический…

1. Harris H.R., Chavarro J.E., Malspeis S., Willett W.C., Missmer S.A. Dairy-food, calcium, magnesium, and vitamin D intake and endometriosis: a prospective cohort study. Am. J. Epidemiol. 2013; 177(5): 420-30.

2. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. М.: Российское общество акушеров-гинекологов; 2013. Available at: http://cr.rosminzdrav.ru

3. Чернуха Г.Е. Современные прогестагены в лечении эндометриоза (обзор международных исследований). Проблемы репродукции. 2012; 4: 68-71.

4. Hansen K.E., Kesmodel U.S., Baldursson E.B., Kold M., Forman A. Visceral syndrome in endometriosis patients. Eur. J. Gynecol. Reprod. Biol. 2014; 179: 198-203.

5. Mansour G., Robinson R.D., Schenken R.S. Endometriosis and lipid concentration do we have to screen patients for hyperlipidemia? Obstet. Gynecol. 2015; 125(Suppl.1): 1S-44S, abstr. 349: Abstracts of the 63rd Annual Clinical and Scientific Meeting of the American College of Obstetricians and Gynecologists. San Francisco, CA, May 2-6, 2015.

6. Tani A., Yamamoto S., Maegawa M., Kunimi K., Matsui S., Keyama K. et al. Arterial stiffness is increased in young women with endometriosis. J. Obstet. Gynaecol. 2015; 35(7): 711-5.

7. Culley L., Law C., Hudson N., Mitchell H., Denny E., Raine-Fenning N. A qualitative study of the impact of endometriosis on male partners. Hum. Reprod. 2017; 32(8): 1667-73.

8. Hansen K.A. What is new in endometriosis? Best articles from the past year. Obstet. Gynecol. 2013; 121(5): 1104-6.

9. Palmer S.S., Kurt B.T. Biomarkers in reproductive medicine: the promise, and can it be fulfilled? Fertil. Steril. 2013; 99(4): 954-62.

10. Grandi G., Mueller M., Bersinger N.A., Cagnacci A., Volpe A., McKinnon B. Does dienogest influence the inflammatory response of endometriotic cells? A systematic review. Inflamm. Res. 2016; 65(3): 183-92.

11. Vercellini P., Buggio L., Berlanda N., Barbara G., Somigliana E., Bosari S. Estrogen-progestins and progestins for the management of endometriosis. Fertil. Steril. 2016; 106(7): 1552-71.

12. Liang B., Wu L., Xu H., Cheung C.W., Fung W.Y., Wong S.W., Wang C.C. Efficacy, safety and recurrence of new progestins and selective progesterone receptor modulator for the treatment of endometriosis: a comparison study in mice. Reprod. Biol. Endocrinol. 2018; 16(1): 32.

13. Sugimoto K., Nagata C., Hayashi H., Yanagida S., Okamoto A. Use of dienogest over 53 weeks for the treatment of endometriosis. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2015; 41(12): 1921-6.

Поступила 08.06.2018

Источник: https://lib.medvestnik.ru/articles/Opyt-dlitelnogo-primeneniya-dienogesta-v-terapii-endometrioza.html

Медикаментозное лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза диеногестом

Константин Викторович Пучков – доктор медицинских наук, профессор, директор АНО «Центр клинической и экспериментальной хирургии» (г. Москва).Сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология

На сегодняшний день именно операция является золотым стандартом в диагностике эндометриоза и лечении эндометриоза, так как позволяет врачу собственными глазами оценить распространение эндометриоза и радикально удалить очаги, особенно его инфильтративные формы.

Подробнее об оперативном лечении эндометриоза читать здесь.

Послеоперационное лечение лекарственными препаратами нужно для того, чтобы предотвратить дальнейшее (повторное) развитие эндометриоза.

По данным литературы, если не проводить консервативное лечение, то в 15–21% случаев через 1–2 года, в 36–47% через 5 лет и в 50–55% через 5–7 лет наступит рецидив заболевания.

По нашим собственным данным, после полного и правильного хирургического лечения процент рецидивов значительно меньше и составляет 7-10%. А после использования противорецидивной терапии снижается до 2-3%.

Для бесплатной письменной консультации, с целью определения степени поражения эндометриозом внутренних органов и выбора правильной тактики хирургического и медикаментозного лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkov@mail.ru puchkov@mail.ru полное описание УЗИ органов малого таза, данные МРТ малого таза, результаты колоноскопии, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Медикаментозная терапия

Эндометриоз не лечится с помощью лекарств, но позволяет безопасно и эффективно его контролировать.

Оно ослабляет боли, снижает вероятность повторного появления проявлений болезни и, соответственно, риск операции в будущем. К тому же, многие препараты можно использовать годами, с перерывами на беременность.

Это особенно важно, потому что эндометриоз — заболевание долговременное, рецидивирующее и пока недостаточно изученное.

Медикаментозное лечение применяется на разных стадиях болезни:

  • на ранних этапах, если диагноз очевиден
  • после хирургического подтверждения эндометриоза и удаления видимых очагов болезни — как профилактика ее возобновления
  • для лечения рецидивов, чтобы снизить риск повторной операции

Большинство ученых, изучающих проблему эндометриоза, согласны с тем, что его течение усугубляется в результате воздействия гормонов эстрогенов. По этой причине многие современные методы терапии сводятся к попытке уменьшить выработку эстрогенов в женском организме, чтобы облегчить проявления заболевания.

К медикаментозным методам терапии эндометриоза относят:

  • комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
  • прогестины — пероральные прогестагены, диеногест, левоноргестрел-выделяющую внутриматочную систему
  • даназол
  • гестринон
  • агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ)
  • Негормональные дополнительные методы лечения (например: нестероидные противовоспалительные средства)

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

“Аномальные маточные кровотечения”, К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина

“Лапароскопические операции в гинекологии”, К. В. Пучков, А. К. Политова

Несмотря на то, что КОК специально не разрабатывались для лечения эндометриоза, они относятся к одним из самых популярных средств лечения этой болезни. Их назначают женщинам, у которых нет противопоказаний к их приему и которые нуждаются в контрацепции.

КОК можно использовать долгое время и в непрерывном режиме.

Для лечения эндометриоза прописывают различные КОК, но желательно выбирать препараты со сниженным содержанием эстрогенного компонента и гестагеном типа диеногеста, который подавляет эндометриоз в большей степени.

Прогестагены

Прогестагены, с одной стороны, тормозят рост очагов эндометриоза, а с другой — уменьшают выработку яичниками эстрогенов — гормонов, которые, как считают ученые, усугубляют симптомы болезни.

По своей эффективности они не уступают стандартному лечению эндометриоза в ХХ веке — инъекциям, которые вызывают искусственную менопаузу и таким образом излечивают эндометриоз. Признаком эффективного действия гестагенов может стать прекращение менструаций.

Старые препараты этого класса обладали рядом побочных эффектов, связанных с не очень хорошей переносимостьюи низкой эффективностью. Новые гестагены напротив крайне эффективны в лечении эндометриоза. Среди них – диеногест.

Диеногест

Это прогестаген IV поколения, который эффективно воздействует на эндометриоидные поражения и облегчает хроническую тазовую боль, боли при менструациях и половом акте, потому что активирует только прогестероновые рецепторы и оказывает ярко выраженное антиэстрогенное воздействие. Среди других преимуществ диеногеста минимальное влияние на печень и в целом на обмен веществ, а это очень важно, если учесть, что лечение эндометриоза продолжается не один месяц. Он рекомендован как стартовая терапия эндометриоза и профилактика его рецидивов после операции.

Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС)

ЛНГ-ВМС относят к средствам второго ряда (т. е. назначаемым при неэффективности гестагенов в таблетках) по частоте назначения врачами-гинекологами и эффективности борьбы с эндометриозом.

Система представляет собой гормональную внутриматочную спираль, которая выделяет непосредственно в полость матки левоноргестрел — мощный прогестаген.

В отличие от оральных контрацептивов (как КОК, так и прогестиновых), концентрация этого гормона не колеблется, и это позволяет оказывать постоянное воздействие на эндометрий. Такое лечение препятствует возобновлению болезни и снимает болевой синдром.

Кроме того, ЛНГ-ВМС — это еще и контрацептивное средство для женщин, не планирующих беременность, в том числе для кормящих мам. ЛНГ-ВМС особенно показана при ретроцервикальном распространении эндометриоза.

Даназол

В конце ХХ — начале XXI века именно таблетки даназола — слабого андрогена были самым широко распространенным методом лечения эндометриоза.

Он эффективно подавляет симптомы заболевания уже в течение 2 первых месяцев приема, а курс приема в среднем длится 6 месяцев.

Но из-за того, что даназол является андрогеном, он вызывает такие побочные эффекты, как угревая сыпь, повышенная сальность кожи и волос, приливы жара и увеличение веса. Естественно, что многие женщины не готовы к таким изменениям.

Гестринон

Такие же неприятные побочные эффекты, как прибавка в весе, проблемы с кожей и волосами, плюс появление волосков там, где у женщин их рост нежелателен, нарушение работы печени сопровождают лечение гестриноном.

Он представляет собой производное 19-нортестостерона и обладает одновременно андрогенным, прогестагенным, и антиэстрогенным действием. Полагают, что его прием приводит к снижению уровня эстрогенов и клеточной активности в эндометриоидных тканях.

Несмотря на достаточно высокую эффективность препарата, побочные эффекты ограничивают его применение при длительном лечении.

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ)

Эндометриоз — эстроген-зависимое заболевание, поэтому лечение, которое снижает выработку этого гормона в организме, очень эффективно при снятии болей и ликвидирования очагов болезни. Способность аГнРГ бороться с эндометриозом не уступает КОК, антипрогестинам и даназолу.

Но длительное применение аГнРГ приводит к выраженному дефициту эстрогенов. Он проявляется в приливах жара, бессоннице, сухости влагалища, снижении полового влечения и даже потери костной массы до 13% в течение 6 месяцев.

В настоящее время эти препараты считаются второй линией терапии и назначаются при неэффективности других средств.

Нестероидные противоспалительные средства (НПВС)

В течение многих десятилетий НПВС (например, напроксен, ибупрофен, диклофенак) широко использовались для лечения боли, вызванной эндометриозом. Однако последние исследования выявили, что они не только не слишком эффективны, но и повышают риск развития некоторых заболеваний, что делает небезопасным длительное использование этой группы препаратов.

Они не являются специфическим лечением эндометриоза и их длительный прием может также вызывать развитие осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Источник: https://www.PuchkovK.ru/ginekologiya/endometrioz/medikamentoznoe-lechenie-endometrioza/

Лечим Эндометриоз
Добавить комментарий