Add-back терапия эндометриоза

Эндометриоз. Часть 2

Add-back терапия эндометриоза

Какие препараты применяются для лечения эндометриоза, противопоказания к препаратам, почему важно регулярно приходить к врачу во время лечения, рассказывает Александр Александрович Маколкин, акушер-гинеколог-репродуктолог, хирург высшей квалификационной категории.

Существует несколько видов препаратов, которые оказывают угнетающее действие на эндометриоз, они делятся по основному действующему веществу. Наиболее изученные и достаточно давно используются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов.

У них принцип действия в том, что они подавляют активность выработки эстрадиола, то есть, нет эстрадиола, эти препараты вызывают обратимую псевдоменопаузу. То есть, женщина в каком бы возрасте мы не начинали терапию, на фоне проведении этой терапии приходит в состояние обратимой псевдоменопаузы.

К сожалению, со всеми вытекающими последствиями – это какие-то климактерические расстройства, меньшая стрессоустойчивость, психоэмоциональная лабильность, чувство приливов. Это не очень удобно, но при этом эти препараты самые мощные. У них есть оборотная сторона. Во-первых, их нельзя использовать очень долго.

Во-вторых, вот эти, побочные эффекты очень мешают нормальному ритму жизни женщин, чаще всего, все-таки, пациентки наши достаточно молодые. Но при этом они обладают очень большой эффективностью. Есть способы коррекции. Существует так называемая add–back терапия, когда мы добавляем специальное лекарство для коррекции побочных действий агонистов.

Но тоже не всегда приемлемо. При этом, опубликованы работы, по которым эффективность проведения ЭКО у женщин с лечением агонистами сохраняется до 5 лет. Это очень важно. Но все же, переносимость этой терапии достаточно тяжела.

Недавно появился еще один препарат, основное действующее вещество это диеногест, который можно использовать долго, он имеет достаточно высокую эффективность, таблетированный и не имеет таких побочных эффектов как агонисты. При этом он действует совершенно иначе. Он не вызывает псевдоменопаузу, но проявления примерно такие же. Тоже нет менструации.

Вообще смысл лечения эндометриоза в том, чтобы исключить менструацию. Ткань, которая похожа на эндометрий, которая слизистая в полости матки, она отторгается во время менструации. Нет менструации – не отторгается эта ткань, не возникают вот эти обострения эндометриоза.

Все обострения эндометриоза возникают чаще всего, проявления, во время менструации – резкие боли, нарушение функции кишечника, вздутие живота – и нет менструации, нет активизации этой ткани. В конце концов, она склерозируется. В этом есть смысл. Агонисты вызывают псевдоменопаузу. Дианогест не дает расти эндометрию.

Нет роста эндометрия, нет менструации, ткани эти склерозируются и, в конце концов, это приводит к значительному уменьшению активности эндометриоза.

Мы не можем, к сожалению, гарантировать, что полностью будет излечен эндометриоз.

Однако, схема комбинированная, в которую включается и хирургическое лечение и гормональное лечение в значительной степени позволяет надеяться на значительное уменьшение активности эндометриоза, уменьшение вероятности рецедива, повторения эндометриоза, либо удлинение периода этой ремиссии, периода между обострениями эндометриоза. За это время женщина должна забеременеть. Должна – плохое слово, наверное, но это наша цель, стремимся мы к этому.

Препараты, которые могут использоваться для лечения эндометриоза. Существуют некоторые препараты, которые относятся пока условно к экспериментальным, поэтому пока не будем об этом говорить. Есть препараты, которые оказывают менее выраженное влияние на эндометриоз, но при этом тоже могут быть использованы в терапии эндометриоза.

К ним относятся препараты содержащие комбинацию дианогеста и каких-то других веществ. Чаще всего, это комбинированные оральные контрацептивы, которые содержат дианогест и этинилэстрадиол.

Они могут использоваться в такой переходный период, когда мы заканчиваем терапию агонистами, может быть, терапию чистым дианогестом, и переходим к терапии контрацептивами.

Идея в том, что большинство женщин достаточно тяжело переживают отсутствие менструаций. Это сложный психологический момент. Кто-то кто готов внутри себя понять, что это терапия и в этом ничего страшного нет, могут использовать дианогест достаточно долго, если есть в этом необходимость.

Мы не говорим, что вот срочное начало ЭКО, или планирование беременности, есть ситуации, когда можно должно применять эти препараты. Много женщин не хотят долгое время быть без менструаций, это страх. И его можно понять.

И в таком случае, после основного курса терапии гормональными препаратами, которые могут быть или агонисты или дианогест, мы переходим на препараты, которые содержат дианогест, но при этом еще содержат этинилэстрадиол. Это чуть хуже, это менее эффективно, но при этом, все же лучше, чем ничего.

В такой ситуации возникает менструалоподобная реакция, практически менструация, и есть все равно действие гормональных препаратов, которые угнетают активность эндометриоза.

Есть препараты, прогестины, которые могут использоваться и в лечении эндометриоза – если в аннотации указано, что они могут использоваться в лечении эндометриоза, и в то же время могут быть использованы при поддержке беременности. Это важный момент.

Потому что большинство препаратов, к сожалению, в лечении эндометриоза либо лечат эндометриоз и не сочетаются с беременностью, потому что на фоне проведения терапии агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов либо дианогестом наступление беременности невозможно.

Контрацептивы – наступление беременности практически невозможно. Либо другие препараты. Это нужно знать, потому что в нашей практике мы используем переход от одного препарата к другому для того, чтобы была такая преемственность.

С одной стороны, мы не бросаем терапию эндометриоза ни на каком из этапов, и при этом, стараемся делать так, чтобы эта линия лечения была ровной, понятной и последовательной.

14.03.17

Источник: https://www.avaclinic.ru/blog/endometrioz-chast-2/

Add-back терапия при эндометриозе

Add-back терапия эндометриоза

Диагноза эндометриоз: проблематика. Какие нужны методы диагностики для точной установки диагноза? Возможность назначения эмпирической терапии.

Многие эксперты, не оспаривая ключевую роль диагностической лапароскопии, как таковой, все же высказывают сомнения в необходимости обязательного хирургического вмешательства во всех случаях, так как постановка диагноза с помощью консервативных методов может быть вполне достоверной и достаточной для начала эффективной медикаментозной терапии у больных с типичными симптомами заболевания [1]

Возможность назначения эмпирической терапии симптомов, предположительно вызванных эндометриозом, в том числе тазовой боли, была отмечена еще в рекомендациях Канадского общества акушеров-гинекологов.

5 Конечно, в следующих случаях хирургическое вмешательство является необходимым: хроническая тазовая боль, не поддающаяся медикаментозному лечению или имеются противопоказания для него; острое событие (перекрут или разрыв кисты); глубокий инфильтративный эндометриоз с вовлечением кишечника, мочевого пузыря, мочеточников или тазовых нервов, особенно, после безуспешной медикаментозной терапии; образование в придатках матки неясного генеза или подозрение на эндометриому; неопределенность диагноза, не позволяющая сделать адекватный выбор терапии (как в случае с хронической тазовой болью); сочетание бесплодия и других связанных с эндометриозом факторов (боль, опухолевидное образование в малом тазу) [5]. Тем не менее, в таких документах, как Глобальный Консенсус по современному ведению эндометриоза [6] и последние рекомендации ESHRE [7] подтверждается возможность назначения эмпирического медикаментозного лечения.

Все ведущие эксперты относят к первой линии те препараты, которые большинство клиницистов рассматривает при назначении эмпирической терапии: нестероидные противовоспалительные средства, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), традиционные прогестины (например, Медроксипрогестерона ацетат и Норэтистерона ацетат) или более новые средства, такие как Диеногест. 5-7 В качестве второй линии терапии рассматриваются препараты, которые клиницисты, как правило, применяют после лапароскопического подтверждения диагноза, а именно, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) в комбинации с add-back терапией или внутриматочную систему с левоноргестрелом (ЛНГ-ВМС). 7

Какие средства наиболее подходят для эмпирической терапии?

КОК часто применяются в качестве терапии первой линии без одобренных показаний для снижения связанной с эндометриозом боли. [1,8,9] Эти препараты эффективны для лечения дисменореи и большинство женщин (60–95%) испытывает значительное облегчение боли.

9 Однако определенные опасения вызывают следующие вопросы: не стимулирует ли эстрогенный компонент КОК риск возникновения и прогрессирования эндометриоза, не маскируют ли эти препараты симптомы эндометриоза и не удлиняют ли время постановки диагноза? Недавний мета-анализ позволяет предположить, что хотя КОК подавляют овуляцию, а значит должны снижать риск эндометриоза, эстрогенный компонент в их составе может фактически стимулировать развитие этого заболевания. [12] Другое недавнее исследование показало взаимосвязь между предыдущим использованием КОК для лечения первичной дисменореи и диагностированием эндометриоза в будущем, особенно его глубокой инфильтративной формы, хотя некоторые вмешивающиеся факторы не позволяют сделать четкие выводы о возможных причинно-следственных отношениях.[13]

В последних рекомендациях ESHRE [7] в качестве эмпирической терапии предлагаются средства, которые способны обеспечить адекватный аналгетический эффект, а именно КОК (уровень доказательности В), прогестагены (уровень доказательности А) и аГнРГ (уровень доказательности А).

Однако в них также упоминается работа Chapron и соавт.[13] и отмечается, что назначение гормональных контрацептивов у молодых девушек для лечения дисменореи коррелирует с повышением риска диагностирования глубокого эндометриоза в будущем.

Таким образом, рекомендуемое эмпирическое лечение КОК у молодых женщины может содействовать задержке диагностирования заболевания.

В настоящее время имеются в наличии доступные методы медикаментозной терапии, эффективность и безопасность которых доказана, например прогестин Диеногест, который разрабатывался специально для лечения эндометриоза и применяется в низкой дозе (2 мг/сут).

В ходе расширенной международной программы получены доказательные клинические данные о высокой эффективности Диеногеста (2 мг/сут), в том числе, в исследованиях продолжительностью до 52-65 недель.

[14,15] Помимо выраженного снижения боли, доказано значимое уменьшение размеров и количества эндометриоидных очагов на тазовой брюшине по данным rAFS в ходе повторной лапароскопии после проведенного курса лечения Диеногестом (2 мг/сут). [16]

Источник: https://ginekologiya-urologiya.ru/endometrioz/add-back-terapiya-pri-endometrioze

Терапия прикрытия в лечении эндометриоза агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона

Add-back терапия эндометриоза

агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

1. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р., Киселев С.И. и др. Современные методы диагностики и альтернативные методы лечения гиперпластических процессов и опухолей матки//Практическая гинекология (клинические лекции). – М.:МЕДпресс-информ, 2001. ‒ С. 89‒115.2. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. – СПб: Издательство Н-Л, 2002.3. Гасанова С.Х.

, Минасян Л.С., Зайдиева Я.З. и др. Низкодозированная непрерывная гормонотерапия:характеристика эндометрия и профиль кровотечений // Акуш. и гин. – 2007. – № 4. – С. 19–24.4. Герасимов А.М. Одно из звеньев патогенеза бесплодия при наружном генитальном эндометриозе// Пробл. репрод. – 2004. – № 4. – С. 35–39.5. Ермолова Н.В., Орлов В.Н.

Значение факторов роста в патогенезе бесплодия у пациенток с наружным генитальным эндометриозом //Высокие медицинские технологии в эндокринологии: Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. – М.: АртМедиаПринт, 2006.6. Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз. Современные аспекты. – М., 2008. – С. 21–28, 70–76.7. Кузнецова И.В.

Возможности консервативной терапии сочетанной патологии тела матки: Материалы 3-го Международного науч. конгресса «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» //Журн. акуш. и жен. бол. – 2007. – Спец. выпуск. – С. 126.8. Кира Е.Ф., Ермолинский И.И., Мелько А.И. Эндометриоидная болезнь. Современные принци-пы лечения //Гинекология. – 2004. – Т. 6, № 5. – С. 19–24.9.

Лубнин Д.М., Тихомиров А.Л. Принципы лечения миомы матки: от агонистов ГнРГ до эмболизации маточных артерий //Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2005. – Т. 4, № 4. – С. 76–82.10. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – М.: Мединформ, 2000.11. Сперофф Л., Дарни Ф.Д. Клиническое руководство по контрацепции: пер с англ. – М.: ИздательствоБИНОМ, 2009.12.

Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Патогенетическое обоснование применения агонистов ГнРГ в терапии сочетанной гинекологической патологии// Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2006. – Т. 5, № 1. – С. 82–87.13. Ушакова Е.Л. Применение Люкрина депо при эндометриозе, миоме матки и других заболеваниях //Бесплодный брак: Руководство для врачей/ Под ред. В.И.Кулакова. – М.

: ГЭОТАР–Медиа, 2005. – С. 30–37.14. Чернуха Г.Е., Сухих Г.Т., Сметник В.П. и др. Состояние процессов пролиферации в гиперплазированной ткани эндометрия у женщин репродуктивного возраста//Пробл. репрод. – 2004. – № 4. – С. 30–34.15. Attar E., Bulun S.E. Aromatase and other steroidogenic genes in endometriosis: translation aspects// Hum. Reprod. Update. – 2006. – Vol.

12. – Р. 49–56.16. Bulun S.E., Yang S., Fang Z. et al. Role of aromatase in endometrial disease// J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. – 2001. – Vol. 79. – Р. 19–25.17. Casper RF. Estrogen with interrupted progestin HRT: a review of experimental and clinical studies/ Maturitas. – 2000. – Vol. 34. – P. 97–108.18. Cedars M., Lu K., Meldrum D.R. et al.

Treatment of endometriosis with a long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist plus medroxyproges-terone acetate//Obstet. Gynecol. – 1990. – Vol. 75. – P. 641–645.19. Giudice L.C., Kao L.C. Endometriosis. – Lancet. – 2004. – Vol. 364. – P. 1789–1799.20. Hornstein M.D., Surrey E.S., Weisberg G.W. et al.

Leuprolide acetate depot and hormonal add-back in endometriosis: A 12-month study. Lupron Add-Back Study Group// Obstet. and Gynecol. – 1998. – Vol. 91, № 1. – Р. 16–24.21. Lessey B.A. Medical management of endometriosis and infertility// Fertil. and Steril. – 2000. – Vol. 73. – P. 1089– 1096.22. Lethaby A., Vollenhoeven B., Sowter M.

Preoperative GnRHanalogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterinefibroids// Cochrane Database Syst. Rev. – 2001. – Vol. 2. – CD000547.23. Luo X., Xu J., Chegini N. Gonadotropin releasing hormone analogue (GnRHa) alters the expression and activation of smad in human endometrial epithelial and stromal cells//Reprod. Biol. Endocrinol. – 2003. – Vol. 16, № 1.

– P. 125.24. Lundon K.M., Jayo M.J., Register T.C. et al. The effect of androstenedione/estrone supplementation on cortical and cancellous bone in the young intact female monkey: a model for the effects of polycystic ovarian disease on the skeleton? //Osteoporos Int. – 2000. – Vol. 11. – P. 778–779.25. Lindgren R., Berg G., Hammar M. et al..

Plasma lipid and lipoprotein effects of transdermal administration of estradiol and estradiol norethindrone acetate// Eur. J. Obstet. Gynecol. – 1992. – Vol. 47. – P. 213–221.26. Marsden D.E., Hacker N.F. Optimal management of endometrial hyperplasia //Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. – 2001. – Vol. 15, № 3. – P. 393–405.

27. Mitwally M.F.

, Gotlieb L, Casper R.F. Prevention of bone loss and hypoestrogenic symptoms by estrogen and interrupted progestogen add-back in long-term GnRHagonist down-regulated patients with endometriosis and premenstrual syndrome//Menopause. – 2002. – Vol. 9. – P. 236–241.

28. Nothnick W.B. Treating endometriosis as an autoimmune disease// Fertil. and Steril. – 2001. – Vol. 76. – P. 223–229.29. Paoletti A.M., Serra G.G., Cagnacci A. et al. Spontaneous reversibility of bone loss induced by gonadotropinreleasing hormone analog treatment// Fertil. and Steril. – 1996. – Vol. 65. – P. 707–710.30. Pickersgill A.

GnRH agonists and add-back therapy: is there a perfect combination? //Brit. J. Obstet. Gynaecol. – 1998. – Vol. 105. – P. 475–485.31. Palomba S., Affinito P., Di Carlo C. et al.

Long-term administration of tibolone plus gonadotropin-releasinghormone agonist for the treatment of uterine leiomyomas: effectiveness and effects on vasomotor symptoms, bone mass, and lipid profiles //Fertil. and Steril. – 1999. – Vol. 72. – P. 889–895.32. Peeyananjarassri K., Baber R.

Effect osoflowdose hormone therapy on menopausal symptoms, onemineraldensity, endometrium, and the cardiovascularsystem: are view of randomized clinicaltrails //Climacteric. ‒ 2005. ‒ Vol. 23. ‒ P. 16‒24.33. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L. et al.

Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial// J.A.M.A. –2002. – Vol. 288. – P. 321–333.34. Surrey E.S., Voigt B., Fournet N. et al.

Prolonged gonadotropinreleasing hormone agonist treatment of symptomatic endometriosis: The role of cyclic sodium etidronate and low-dose norethindrone «add-back» therapy //Fertil. and Steril. – 1995. – Vol. 63. – P. 747–755.35. Surrey E.S., Gambone J.C., Lu J.K. at al.

The effects of combining norethindrone with a gonadotropin-releasing + hormone agonist in the treat-ment of symptomatic endometriosis // Fertil. and Steril. – 1990. – Vol. 53, № 4. – Р. 620–626.36. Sinaii N., Cleary S.D., Ballweg M.L. et al.

High rates of autoimmune and endocrine disorders, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome and atopic dise-ase among women with endometriosis: a survey analysis// Hum. Reprod. – 2002. – Vol 17. – P. 2715–2722.37. Van Kaam K. J. A. F., Romano A., Schouten J.P. et al. Progesterone receptor polymorphism +331G/A is associated with a decreased risk of deep infiltrating endometriosis//Hum. Reprod. – 2007. – Vol. 22, № 1. – Р. 129–135.

38. Witz C., Thomas M., Montoya-Rodriguez I. et al. Shortterm culture of peritoneum explants confirms attachment of endometrium to intact perito-neal mesothelium// Fertil. and Steril. – 2001. – Vol. 75. – P. 385–390.

Источник: https://aig-journal.ru/articles/id/10923

Лечим Эндометриоз
Добавить комментарий