Адамян л в эндометриозы

Адамян л в эндометриозы – Эндометриоз

Адамян л в эндометриозы

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Краткое описание

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).

I. Вводная часть

Название протокола: Эндометриоз
Код протокола

Код (коды) по МКБ-10: N80 Эндометриоз N80.0 –Эндометриоз матки (аденомиоз) N80.1– Эндометриоз яичника N80.2– Эндометриоз маточной трубы N80.3– Эндометриоз тазовой брюшины N80.4– Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища N80.5– Эндометриоз кишечника N80.6– Эндометриоз кожного рубца N80.8– Другой эндометриоз

N80.9– Эндометриоз неуточненный

Дата разработки протокола: 2013 год.

Сокращения: AFS американское общество фертильности МРТ – магнитно-резонансная томография VAS — визуально-аналоговая шкала ВМС — внутриматочная спираль НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты Агонисты ГнРГ – агонисты гонадотропин релизинг гормонов

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

Категория пациентов: — С хронической тазовой болью — Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит — Боль во время полового акта — С дисменореей — С нерегулярными и болезненными менструациями — Нерегулярные, обильные менструации — Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней

— Отсутствие беременности при ее планировании

Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.

Классификация

Клиническая классификация: (1,2,3,4)

По локализации патологического процесса: 1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких). 2. Генитальный эндометриоз: А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);

Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)

Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R-AFS)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные

1. Жалобы 2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.) 3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.) 4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)

5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла

Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ. (11,13).

NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).

Основные жалобы

1.

Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла; Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих: — болезненная менструация (дисменорея); — болезненные половые контакты (диспареуния); — болезненное мочеиспускание (дизурия); — болезненная дефекация (дисхезия); — боли в пояснице или внизу живота; — хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).

Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).

2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.

3. Бесплодия.

4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.

Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)

Физикальные исследования:
— При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа.

Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III).

(1,2,3)
— Ректовагинальное исследование при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)

Лабораторные не специфичны — Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11). — Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).

На сегодняшний день ни один из биомаркеров не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.

Инструментальные исследования

1.

УЗИ первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).

Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является: — относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см; — расположение сзади или сбоку от матки; — наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;

— двойной контур образования.

Сонографические признаки аденомиоза: — увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%); — преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%); — наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%); — обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%); — появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);

— выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%);

2.МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).

3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.

4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.

5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).

6. Лапароскопия – золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).

7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).

Использованные источники: diseases.medelement.com

Книга: Л. В. Адамян, В. И. Кулаков, Е. Н. Андреева «Эндометриозы»

Во 2-м издании руководства рассмотрены новые концепции этиологии и патогенеза эндометриоза, основанные на результатах, выполненных авторами исследований.

Приведены современные классификации заболевания, представлены результаты комплексного обследования с применением новейших методов диагностики более 2000 больных эндо-метриозом различных форм и локализаций.

Предложены алгоритмы хирургического и комбинированного лечения, реабилитационной терапии в зависимости от выраженности патологического процесса. Проанализированы отдаленные результаты терапии эндометриозов. Для акушеров-гинекологов, общих хирургов, онкологов. ISBN:5-225-04840-4

Издательство: «Медицина» (2006)

См. также в других словарях:

Эндометриоз — эндометриома, гинекологическое заболевание, характеризующееся опухолевидным разрастанием в различных органах т. н. эндометриоидной ткани, которая по структуре и функции сходна со слизистой оболочкой матки эндометрием. Заболевание… … Большая советская энциклопедия

ИНФЕКУНДИН — Infecundin. Действие и применение. Содержит гестаген (норэтинодрел) и эстроген (местранол). Норэтинодрел близок по строению к прогестерону (не содержит метильной группы). Местронал близок по строению к этинилэстрадиолу (содержит ОСН3 группу). Фо … Отечественные ветеринарные препараты

Использованные источники: dic.academic.ru

Программа «Здоровье» Елены Малышевой.Эндометриоз Операция Адамян Л В

Тут мы размещаем самые лучшие, интересные, познавательные, полезные видеоролики о том, как сохранить здоровье, вести здоровую жизнь, питаться, лечиться и так далее.

Нравится какой то видеоролик про здоровье?

Источник: http://sem-ochag.ru/endometrioz-simptomy/adamyan-l-v-endometriozy

Адамян л.в кулаков в.и андреева е.н эндометриозы

Адамян л в эндометриозы

Эту публикацию я постарался изложить в научном стиле и по научным принципам. Но в тоже время сделать ее доступной и понятной для всех. Специально для вас. Читайте, комментируйте, задавайте вопросы.

Итак, речь пойдет об эндометриозе и миоме.

Миома матки и эндометриоз чрезвычайно распространенные заболевания женской половой системы. И очень часто они друг другу сопутствуют.

Миома матки может возникать примерно у 7-28% больных, иногда даже перерождаться в злокачественную опухоль [1,2]. Если раньше считали, что миомой матки страдают в основном 40-летние женщины, то сегодня проблема еще более актуальна, так как все чаще миому обнаруживают у молодых девушек, для которых она может стать серьезным препятствием для рождения ребенка [3].

В значительной степени на развитие этой доброкачественной опухоли оказывают влияние воспалительные заболевания и аборты. У женщины, перенесшей к 30 годам 10 абортов, риск образования миомы матки к 40 годам возрастает в 2 раза. Абсолютно достоверно, что намного чаще миомы матки встречаются у нерожавших женщин [4].

В 30-40% случаев склонность к образованию миомы матки все-таки передается по наследству: от матери к дочери. Существуют так называемые «семейные формы» миомы матки, когда у всех женщин в семье — бабушки, мамы, тети, сестры — были миомы [5].

В одних случаях сначала миома вообще никак себя не проявляет и не беспокоит женщину. Поэтому выявляется миома чаще всего на профосмотре у гинеколога. При этом врач может только констатировать факт наличия миомы матки.

В других ситуациях первыми признаками миомы могут быть боли внизу живота или в области поясницы, кровотечения, изменения менструального цикла, нарушение функций соседних органов, например — учащенное мочеиспускание.

Для того чтобы определить количество узлов, их размеры и расположение необходимы специальные исследования: УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография [1,2,6].

В большинстве случаев действительно можно обойтись только УЗИ. Но иногда при нетипичном расположении миом результаты УЗИ могут быть недостоверными.

Миомы могут располагаться в наружном, среднем и внутреннем слоях матки. Наиболее «неприятные» те, которые находятся во внутреннем слое. Такие миомы деформируют полость матки и, как правило, вызывают обильные ежемесячные кровотечения с резким понижением гемоглобина. Миомы большого размера, особенно расположенные в наружном слое, сдавливают соседние органы, нарушая их функции [7].

Эндометриоз является сложным заболеванием, возникающим при нарушении гормонального фона. Он может встречаться в различных возрастных категориях, даже у молодых девушек, но чаще всего наблюдается после 40 лет [8].

Эндометриоз — это разрастание эндометрия, или слизистой матки. В норме во время менструации внутренний слой матки отделяется и выходит вместе с кровью. Но из-за того, что клетки эндометрия могут мигрировать, они попадают в различные органы.

Клетки эндометрия могут закрепляться на разных тканях за счет специально имеющихся адгезивных молекул на поверхности клеток.

Особенность таких клеток состоит в том, что, даже переселившись в другие органы, они не утрачивают своей способности менструировать [8].

Здесь я специально постарался пояснить классификацию эндометриоза. Если эндометриоз развивается на внутренних половых органах, то его называют генитальным, при этом различают его различные варианты:

1. Внутренний эндометриоз, когда заболевание поражает матку (аденомиоз) или шейку матки (эндометриоз шейки матки);

2. Наружный эндометриоз, когда в яичниках могут появиться кисты, очаги заболевания в промежности; влагалище.

Экстрагенитальный эндометриоз, когда заболевание поражает органы других систем, кроме половой (область пупка, глаза, рубца).

Достаточно часто эндометриоз появляется после каких-либо оперативных гинекологических вмешательств: сложных родов, аборта, проведения кесарева сечения и прочих манипуляций. То есть в большинстве случаев перемещение клеток происходит механическим способом.

Гораздо реже встречаются проявления заболевания у девочек до начала менструаций – в этом случае оно развивается из-за того, что клетки неправильно располагаются во время своей закладки еще в период развития плода в животе матери. В этом случае часть клеток будущей слизистой матки смещается в другую область.

У таких девочек при обнаружении эндометриоза часто находят различные нарушения строения половых органов [9].

При эндометриозе женщину могут беспокоить темные, мажущие, кровянистые выделения, появляющиеся за 3 – 7 дней до менструации и продолжающиеся после нее. Выделения могут быть и после полового акта. Менструации могут быть длительные и обильные.

Иногда появляются кровотечения между плановыми менструациями, из-за чего женщина ощущает быструю утомляемость, слабость, сонливость и отмечает бледность кожи – все это симптомы хронической кровопотери.

В случае длительных и обильных кровотечений может возникнуть анемия – состояние, когда снижается гемоглобин [8].

Как и при миоме, одной из частых жалоб женщины является боль. Она может быть как незначительной, так и очень сильной, вплоть до потери сознания. Четко определить, где именно болит, женщина чаще всего не может, обычно это нижняя половина живота, но может отдавать и в область заднего прохода, в паховую зону или даже в ногу.

В основном боли наблюдаются в начале плановой менструации, а сразу после ее окончания исчезают, но могут продолжаться и на всем протяжении цикла, немного ослабевая при прекращении кровотечения. Нужно помнить, что наличие любого симптома и даже нескольких сразу не дает основания диагностировать у себя эндометриоз самостоятельно.

Такие симптомы нужно воспринимать как сигнал для срочного обращения к специалисту для проведения необходимого обследования [10].

Для диагностики используют УЗИ и анализы крови (общий анализ крови, анализ на онкомаркеры), но в крайних случаях может потребоваться операция.

В случае обильных маточных кровотечений, бесплодия или подозрения на онкологию проводят гистероскопию – операцию, во время которой в полость матки вводится камера и врач оценивает состояние внутренней оболочки.

Во время такой операции можно взять кусочек ткани и отправить его на исследование, чтобы поставить точный диагноз. В тяжелых и запущенных случаях пациентке проводят диагностическую лапароскопию (операция через небольшие отверстия в животе) [11].

Одной из основных причин миомы матки и эндометриоза является гормональный сбой, именно поэтому эти заболевания могут встречаться одновременно. Сами по себе эти состояния могут осложнять наступление беременности, а вместе они становятся одной из причин бесплодия [8].

Для лечения сочетания этих заболеваний используют различные специальные гормональные препараты. Если женщина хочет забеременеть и избежать хирургического лечения, ей может потребоваться длительная гормональная терапия препаратами гестагенов, улипристалом, агонистами гонадотропин-рилизинг гормонов.

Самыми эффективными лекарствами для таких пациенток являются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (например, Диферелин ® ). Они похожи на гормоны, которые образуются в головном мозге у женщины, только обладают более сильным эффектом.

Диферелин ® блокирует клетки в центральной нервной системе, регулирующие производство эстрогенов, за счет чего восстанавливается гормональный баланс. На время лечения женщина как бы находится в искусственной менопаузе, у нее прекращаются менструации, но это не влияет на ее репродуктивную функцию. Действие препаратов обратимо, т.е.

они работают только во время поступления в организм. После окончания лечения связи между клетками в головном мозге восстанавливаются. Использование Диферелина способствует «перезагрузке» всей репродуктивной системы женщины и восстанавливает ее способность к рождению детей.

Диферелин ® уменьшает размеры миомы и эндометриоза, выраженность боли и объем менструаций. Снижение кровопотери восстанавливает уровень гемоглобина, что существенно улучшает самочувствие женщины. Продолжается такое лечение обычно 4-6 мес.

Иногда во время курса терапии могут появляться такие побочные эффекты, как приливы и сухость во влагалище, но эти жалобы проходят при добавлении дополнительного гормонального препарата, содержащего в себе женские половые гормоны – эстрогены и прогестагены [12].

Если пациентке требуется операция, то назначение Диферелина позволяет уменьшить сложность этой процедуры и ее последствия. Это позволит подготовить пациентку специально к оперативному лечению.

Само по себе наличие миомы не всегда является показанием к операции. Все зависит от состояния больной, выраженности симптомов заболевания и размеров опухоли.

Показаниями к операции по удалению миомы матки являются боли, быстрый рост размеров узла, подозрение на перерождение миомы матки в злокачественную опухоль, нарушение кровоснабжения в узлах миомы и воспалительные изменения в них, нарушение функций соседних органов (мочевого пузыря, кишечника), бесплодие (когда все другие причины уже исключены). Если операция необходима, то действительно, чем раньше она будет сделана, тем лучше [12].

Матка удаляется в тяжелых случаях — при наличии миомы больших размеров или при очень большом количестве узлов. Однако в принципе любую матку при операции можно сохранить, особенно, если пациентка молодого возраста и заинтересована в сохранении детородной функции.

Если есть возможность сделать операцию влагалищным доступом или с помощью гистероскопа, не остается вообще никаких внешних следов оперативного вмешательства. Кроме самой женщины и врача-гинеколога никто никогда не узнает, какую именно операцию она перенесла [13].

В случае выявления тяжелых форм эндометриоза (ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоидные кисты в яичниках) или неэффективности консервативного лечения проводится операция.

Сочетанная патология во многом препятствует наступлению естественной беременности из-за деформации матки миомой или поражения эндометрия, что не дает эмбриону закрепиться.

Если у женщины после лечения не наступает беременность в течение полугода, ее направляют на экстракорпоральное оплодотворение.

Использование аГн-РГ перед процедурой вспомогательных репродуктивных технологий повышает вероятность наступления беременности [14].

Читать еще:  Кто вылечил эндометриоз и чем

Оперативная гинекология (2-е издание, переработанное) Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Попов А.А. -Москва, Изд-во МЕДпресс -информ– 2013. – С.320.

H.Marret, X.Fritel, L.Ouldamer et al. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines//European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. – 2012.–165.–P.156–164.

Segars JH et al. Proceedings from the Third National Institutes of Health International Congress on Advances in Uterine Leiomyoma Research: comprehensive review, conference summary and future recommendations. Hum Reprod Update. 2014

Беженарь В.Ф. Особенности комплексного воздействия неблагоприятных эколого-профессиональных факторов на репродуктивное здоровье женщин. Автореф. диссертации докт. мед. наук. — Спб., 2002.

Адамян Л.В., Спицын В.А., Андреева Е.Н. Генетические аспекты гинекологических заболеваний /Рук. Для врачей/. –М. Гэотар-Медиа, 2008. – 182с.

Атлас. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. Кулаков В.И., Адамян Л.В, Макаренко В.Н., Муратов К.Д. — М. Медицина — Антидор, 2001. — С. 321.

Critchley H, Broder M, Fraser I; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age.// International Journal of Gynecology and Obstetrics. –2011 –113(1).- P 3–13.

Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. Руководство для врачей. Изд. 2-е. – М.: Медицина, 2006. – 411 с.

ACOG Practice Bulletin № 114. Management of endometriosis. // Obstet Gynecol. – 2010. – Vol. 116. – P. 223–236.

Андреева Е.Н. Распространенные формы генитального эндометриоза: медико-генетические аспекты, диагностика, клиника, лечение и мониторинг больных. Дис. доктора медициских наук. – М., 1997. – 333 с.

Адамян Л.В., Демидов В.Н., Гус А.И. и др. Диагностика эндометриоза // В кн.: «Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии». – М.: ГЭОТАР-Медия, 2012. – С.409–451.

Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. Москва, 2013. – 64 с.

Внутриматочная патология. Клиника, гистероскопическая диагностика и лечение. Учебно-методическое пособие, 2-е изд.Рудакова Е.Б., Куриленко Т.Ю., Давыдов В.В., Давыдов П.В. -М. МЕДпресс-информ.- 2012.

Коган И.Ю., Беженарь В.Ф., Долинский А.К., Чмаро М.Г.Эффективность вспомогательных методов репродукции у больных с миомой матки.// Ж. Акушерства и женских болезней–2012. – N 4.–С.113–118.

Эндометриоз: классификация, диагностика и лечение (обзор литературы)

Дата публикации

Источник: https://my-diabetes.ru/simptomy/adamyan-l-v-kulakov-v-i-andreeva-e-n-endometriozy.html

Эндометриоз: гормональная терапия с позиций патогенеза

Адамян л в эндометриозы

В статье представлены современные данные о гормональной терапии эндометриоза. Приведено патогенетическое обоснование использования комбинированных оральных контрацептивов, гестагенов, ингибиторов ароматазы, агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов при лечении эндометриоза с целью коррекции данной патологии.

По мнению отечественных и зарубежных авторов, наружный генитальный эндометриоз относится к наиболее распространенным гинекологическим заболеваниям.

Оценить его истинную частоту невозможно, поскольку вопросы нехирургической верификации диагноза остаются открытыми [1], а клиническая значимость неинвазивных маркеров, например Са-125, согласно данным Кохрановского исследования, до конца не установлена [2]. Кроме того, не изучены полностью этиология и патогенез заболевания [3].

Между тем очевидно, что эндометриоз развивается в условиях повышенной способности эктопических клеток к выживанию и неспособности тканей, подвергшихся инвазии, обеспечить уничтожение этих клеток [4].

Единственным радикальным способом лечения эндометриоза можно считать удаление не только эндометриоидных гетеротопий, но и самого эндометрия как потенциального источника рецидивов.

Не случайно эндометриоз является третьей по распространенности причиной гистерэктомии [5].

Все остальные методы лечения – оперативные и консервативные – обеспечивают временный эффект и требуют индивидуального подхода [4].

Основной целью органосохраняющего хирургического лечения эндометриоза является как удаление (механическое или с помощью лазера, ультразвука, крио- и электровоздействия и др.

) морфологического субстрата эндометриоза, так и восстановление фертильности (при нарушении репродуктивной функции, вызванном гетеротопическим разрастанием эндометриоидной ткани на яичниках, брюшине, органах малого таза, крестцово-маточных связках).

Лапароскопический метод с использованием современных технологий (лазерных, электрических и ультразвуковых) позволяет проводить полное иссечение всех очагов эндометриоза [6].

При полном удалении эндометриоидных гетеротопий (в частности, эндометриоидной кисты яичника, очагов на брюшине малого таза, крестцово-маточных связках) можно ограничиться хирургическим лечением [1]. Хирургическое лечение пациенток репродуктивного возраста с эндометриозом необходимо проводить с максимальным сохранением овариального резерва [7].

Несмотря на то что целесообразность подготовки больных эндометриозом к оперативному лечению подвергается сомнению рядом авторов [8], общепризнанным считается современный подход, состоящий из двух этапов – хирургического и медикаментозного.

Согласно российским клиническим рекомендациям, для лечения эндометриоза используются в основном гестагены, комбинированные оральные контрацептивы (КОК), антигонадотропины, ингибиторы ароматазы и агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов (аГнРГ) [9].

Универсального метода лечения эндометриоза не существует.

Согласно данным Коро­левской коллегии акушеров и гинекологов (Royal College of Obstetricians and Gynecologist) (2006) иЕвропейского общества репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology) (2008), исследованные гормональные препараты (КОК, гестагены, даназол, гестринон, медроксипрогестерона ацетат и аГнРГ) одинаково эффективно подавляют овариальную функцию, уменьшая выраженность симптомов эндометриоза (уровень доказательности А) [10]. Таким образом, выбор препарата зависит от возраста пациентки, ее репродуктивных планов, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, наличия противопоказаний.

КОК являются препаратом выбора у пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в контрацепции. При использовании КОК запускается каскад процессов. В гипоталамусе блокируется выработка ГнРГ.

В гипофизе не происходит секреция фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в циклическом режиме. В яичниках подавляется овуляция.

В эндометрии наблюдается децидуализация стромы, эндометриоидные гетеротопии подвергаются атрофии [7].

Целесообразность приема КОК при эндометриозе доказана результатами ряда исследований, продемонстрировавшими эффективность КОК при лечении дисменореи по сравнению с плацебо. Однако существует мнение о потенцирующем влиянии КОК на прогрессирование и рецидивирование заболевания.

C. Chapron и соавт. оценивали случаи хирургического подтверждения эндометриоза и временные характеристики приема КОК у 566 пациенток с глубокой инфильтрирующей формой эндометриоза.

Авторы сделали вывод, что прием КОК не повышает риск развития эндометриоза.

Однако применение КОК пациентками в анамнезе при тяжелой форме первичной дисменореи ассоциировано с хирургически подтвержденным диагнозом эндометриоза, особенно его глубокой инфильтрирующей формы [11].

Согласно данным P. Vercellini и соавт., применение КОК приводит лишь к отсрочке хирургического лечения вследствие подавления болевого синдрома при уже существующем, но не диагностированном эндометриозе [12].

Обоснованным является не циклический, а пролонгированный прием КОК [13]. При длительном непрерывном использовании КОК возможны прорывные кровотечения.

Обратите внимание: КОК противопоказаны курящим пациенткам старше 35 лет из-за увеличения риска развития тромбоэмболических осложнений.

При выборе КОК для лечения эндометриоза следует учитывать ряд факторов, в том числе особенности гестагенного компонента.

Кроме того, возможно проведение монотерапии гестагенами [9]. Однако надо отметить, что при монотерапии гестагенами возможны побочные эффекты: напряжение молочных желез, прибавка массы тела, возникновение отеков, появление ациклических кровяных выделений [9].

В настоящее время в России для лечения эндометриоза разрешены диеногест в непрерывном режиме 2 мг/сут и дидрогестерон 10–60 мг/сут. Механизм действия гестагенов при эндометриозе аналогичен таковому КОК.

Кроме того, гестагены активируют фермент 17-бета-гидростероид-дегидрогеназу, преобразующий эстрадиол в слабый эстрон, что меняет соотношение половых гормонов в сторону снижения эстрогенного влияния на локальном уровне [9].

На сегодняшний день применение антигонадотропинов при эндометриозе ограничено высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксического, андрогенного, анаболического, гипоэстрогенного) [9].

В последнее время обращает на себя внимание факт экспрессии эпителиальными и стромальными клетками эндометрия при эндометриозе фермента ароматазы цитохрома Р450 [14].

У здоровых женщин этот фермент в эндометрии не выявляется. По данным Л.В. Адамян и соавт.

, фермент обнаруживается в большинстве эпителиальных и части стромальных клеток эутопического и эктопического эндометрия при эндометриозе, в том числе ретроцервикальном [4].

Проводятся исследования ингибиторов ароматаз. Имеются определенные сложности, связанные с их использованием у молодых женщин.

Дело в том, что перед применением ингибиторов ароматаз должна быть выключена функция яичников, а при длительной терапии это приводит к потере костной массы.

Обоснованной считается комбинация ингибиторов ароматаз с КОК, гестагенами. Однако это значительно удорожает стоимость лечения [9].

С начала 1980-х гг. для лечения эндометриоза используются аГнРГ [15]. По заключению Международного консенсуса по лечению эндометриоза в Зальцбурге (2005), основанному на данных рандомизированных исследований, аГнРГ – более эффективно подавляют эндометриоидные очаги по сравнению с гестагенами и оральными контрацептивами [16].

Механизм действия аГнРГ связан с восстановлением нарушенных взаимосвязей в гипоталамо-гипофизарной системе у больных миомой и эндометриозом. В результате продолжительного воздействия аГнРГ на гипофиз происходят десенситизация клеток гипофиза и быстрое снижение интенсивности секреции и биосинтеза гонадотропинов [17].

Угнетение стероидогенеза, вызываемое аГнРГ, индуцирует атрофию как самого эндометрия, так и эктопических эндометриальных желез и стромы. Этот феномен называют медикаментозной кастрацией.

Блокада обратима, и после отмены аГнРГ у женщин репродуктивного возраста полностью восстанавливается чувствительность аденогипофиза к гипоталамической стимуляции [18, 19].

Бусерелин-лонг ФС (ЗАО «Ф-Синтез», Россия) – аГнРГ, рекомендованный при всех видах пролиферативных процессов матки. При внутримышечном введении один раз в 28 дней в дозе 3,75 мг препарат обеспечивает стойкий терапевтический эффект.

Возможно эндоназальное использование препарата Бусерелин ФСинтез (ЗАО «Ф-Синтез», Россия) 300 мкг три-четыре раза в сутки. Рекомендованная длительность лечения – до шести месяцев.

Пролонгированные формы более удобны для обеспечения длительного поступления препарата [20].

Активное вещество препарата Бусерелин-лонг ФС заключено в микросферы размером от 30 до 150 мкм с разным временем рассасывания. Основу микросфер составляет биорастворимый сополимер DL молочной и гликолевой кислот. Микросферы в виде водной суспензии вводятся глубоко внутримышечно.

После инъекции пролонгированной формы препарата начинается постепенное высвобождение аГнРГ с поверхности микросфер, что сначала – в течение первых суток – приводит к стимуляции синтеза гонадотропинов, а затем к десенситизации гипофиза и блокаде гипофизарно-гонадной оси.

Впоследствии микросферы, подвергаясь биодеградации в тканях, медленно высвобождают содержащийся в них аГнРГ, длительно (до 28 дней) поддерживая необходимую для десенситизации гипофиза концентрацию препарата в крови.

Сам сополимер метаболизируется в организме до мономеров молочной и гликолевой кислот.

Бусерелин-лонг ФС рекомендован для лечения эндометриоза: при распространенных формах, эндометриозе и бесплодии, наличии клинической симптоматики, аденомиозе в сочетании с миомой матки, гиперпластических процессах эндометрия, отказе пациенток от операции и т.д.

Длительность терапии – шесть месяцев (Бусерелин-лонг ФС 3,75 мг внутримышечно один раз в 28 дней или Бусерелин ФСинтез 900 мкг/сут интраназально, возможно увеличение дозы до 1200 мкг/сут).

В репродуктивном возрасте нормальный менструальный цикл восстанавливается спустя два-три месяца после отмены препарата [21].

При комбинированной терапии эндометриоза лечение осуществляется в течение трех месяцев (Бусерелин-лонг ФС 3,75 мг внутримышечно один раз в 28 дней или Бусерелин ФСинтез 900 мкг/сут интраназально, возможно увеличение дозы до 1200 мкг/сут).

На втором этапе проводится хирургическое лечение. Дальнейшая терапия агонистом продолжается в течение трех циклов (в прежнем режиме).

Возможно выполнение хирургического лечения на первом этапе с дальнейшей шестимесячной послеоперационной терапией [22].

Предоперационная подготовка Бусерелином снижает интенсивность симптомов заболевания, нормализует гематологические показатели, уменьшает эндометриоидные очаги, облегчает проведение оперативного вмешательства и способствует благоприятному течению послеоперационного периода [23].

Состояние медикаментозной псевдоменопаузы в сочетании с активизацией апоптоза и блокированием ряда ростовых факторов в гетеротропных имплантатах при эндометриозе способствует устранению болевого синдрома и уменьшению распространенности эндометриоидных поражений примерно у 75–92% больных [19].

Необходимость гормонального лечения при эндометриозе яичников в пред- и послеоперационном периодах обусловлена высоким процентом рецидива заболевания даже после радикальной операции [15].

По мнению ряда авторов, если нет метода, обеспечивающего точную оценку радикальности хирургического удаления эндометриоидного образования во время операции, отсутствие рецидива не может быть гарантировано, равно как и при использовании только медикаментозной терапии.

К тому же не следует забывать о роли системных нарушений (изменения иммунитета, генетическая предрасположенность) в патогенезе эндометриоза.

При рассмотрении эндометриоза как доброкачественной опухоли все случаи рецидивирования надо расценивать либо как ранее не диагностированный эндометриоз яичников, либо как неполное удаление эндометриоидной ткани из яичника.

Появление в клинической практике аГнРГ позволило сохранить репродуктивную функцию у больных, отказаться от выполнения радикальных операций, улучшить результаты консервативной терапии.

Несмотря на перечисленные преимущества, широкое применение аГнРГ ограничено развитием эстрогендефицитных симптомов и не может продолжаться более шести месяцев.

Сроки лечения ограничены также из-за выраженности побочных эффектов, в частности снижения минеральной плотности костной ткани. С целью уменьшения тяжести побочных эффектов при приеме аГнРГ рекомендуют заместительную гормональную терапию (add-back-терапия).

Обоснованием тому служит гипотеза пороговой концентрации эстрогенов, согласно которой концентрация эстрогенов в пределах определенного диапазона может частично предотвращать снижение минеральной плотности костной ткани при длительном лечении аГнРГ и в то же время не оказывать стимулирующего воздействия на рост эндометриоидных имплантатов. Add-back-терапию рекомендуется проводить вместе с курсом лечения аГнРГ не менее шести месяцев [24].

С учетом многочисленных данных о рецидивировании эндометриоза по окончании гормональной терапии, невозможности длительного использования аГнРГ оправданным считается использование аГнРГ в течение шести месяцев с последующей длительной терапией диеногестом.

Уменьшение интенсивности тазовых болей при данном курсе сопоставимо с 12-месячным применением аГнРГ.

Кроме того, данный режим снижает вероятность ациклических кровяных выделений, обеспечивая хороший контроль менструального цикла и делая комбинацию диеногеста и аГнРГ многообещающей в терапии эндометриоза [25].

По окончании терапии аГнРГ можно назначать КОК (с учетом показаний и противопоказаний). Предпочтение следует отдавать КОК, содержащим диеногест.

Гормональная терапия эндометриоза многообразна и сложна, требует индивидуального подхода с учетом возраста, гинекологической и экстрагенитальной патологии. Особая роль принадлежит медикаментозной терапии.

Уточнение патогенетических аспектов развития заболевания позволяет применять новые группы препаратов и внедрять новые комбинации лекарственных средств.

Дальнейшее изучение этиологических и патогенетических особенностей эндометриоза позволит разработать новые консервативные методы его лечения [26].

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эндометриоз, Бусерелин-лонг ФС, гормональная контрацепция

Источник: https://umedp.ru/articles/endometrioz_gormonalnaya_terapiya_s_pozitsiy_patogeneza.html

Лечим Эндометриоз
Добавить комментарий